Kako nastaje majcino mleko

Da bi bolje razumele princip dojenja prenosim vam ovaj jako koristan clanak:

napisala: Karmen Mlinar, savetnica za dojenje pri La Leche League International

Literatura:
- Breastfeeding Answer Book, La Leche League International, 2003
- The Womanly Art of Breastfeeding, La Leche League International, 1997
- LEAVEN, Vol. 37 No. 3, June-July 2001, p. 54-55, Linda J. Smith, BSE, FACCE, IBCLC , Dayton, Ohio, USA
- Dojenje in materinstvo iz srca, Ksenija Šoster Olmer, 1999

Rečnik izraza

AREOLA - bradavični krug oko bradavice
ALVEOLA - mlečna ćelija
REFLEKS OTPUŠTANJA - kada dete svojim sisanjem aktivira hormon oksitocin, on zgrči mišićna vlakna u mlečnim ćelijama (alveolama) i prouzrokuje "ceđenje" gušćeg, tzv. zadnjeg mleka
KOLOSTRUM - prvo majčino mleko po porođaju, gusto, žućkaste boje i u jako malim količinama
LAKTACIJA - nastanak i izlučivanje mleka u toku dojenja
MLEČNI GROZDOVI - mlečne ćelije se udružuju u mlečne grozdove
MLEČNI KANAL - veza između mlečnih ćelija i vrha bradavice
OKSITOCIN – hormon koji se izlučuje u toku porođaja (grčenje materice) i u toku dojenja
ADAPTIRANO MLEKO - mlečna formula tj. mleko u prahu, napravljeno na osnovi kravljeg mleka, prilagođeno hranjenju beba
PROLAKTIN - hormon, koji uređuje delovanje mlečnih žlezda
PREDNJE MLEKO - mleko koje se nakupilo u mlečnim ćelijama i kanalima, ređe je i može da uteši zeđ
ZADNJE MLEKO - gušće mleko koje ima više masnoća i može da zasiti

"Nisam imala više dovoljno mleka" je najčešći uzrok, koji čujemo u grupi za podršku dojenju, kao objašnjenje za prebrzo okončavanje dojenja ili početak dodavanja adaptiranog mleka na flašicu. Ponekad je taj uzrok vrlo istinit, ali ponekad, nažalost, samo majčino razmišljanje tj. nedovoljna i nepravilna informisanost.

Ideja o "nedostatku mleka" dolazi i proizilazi najčešće od strane proizvođača dečije hrane i industrije kravljeg mleka koje imaju snažan finansijski interes. Uprkos usvajanju međunarodnog kodeksa ( http://www.who.int/nut/documents/code_english.PDF ) o oglašavanju mlečnih zamena dečije hrane, još uvek čujemo i čitamo u reklamama sledeće: "ako mama nema dovoljno mleka…" Ili u posebnim, specijalizovanim časopisima ili brošurama za roditelje, koje izdaju proizvođači mlečnih formula, gde mame pišu u rubrikama Pisma čitalaca: "kada mi je nestalo mleka počela sam da koristim vašu formulu, koja je super, fantastična,… i konačno je naša tromesečna beba prespavala celu noć" i slično.

Pre 1940. su naučnici verovali da mleko nastaje izričito u vreme refleksa otpuštanja, kada mleko nadolazi iz dojki i zato teče brže. Peterson je 1944. godine dokazao da je nastanak majčinog mleka neprekidan, neprestan proces, a refleks otpuštanja je potpuno drugačiji i odvojen proces.

Veoma često je mišljenje majki da ne mogu da proizvedu dovoljno mleka za svoje dete, iako većina može da proizvede čak i više nego dovoljno mleka. Kod mnogih majki je prvih dana i nedelja dojenja prisutna čak prevelika količina mleka. Kod nekih beba, koje ne rastu dovoljno brzo ili čak gube na težini, nije razlog nedostatak već previše mleka koje dete ne dobije.


Najčešći razlog što beba ne dobija svo mleko koje želi je da je obično nepravilno stavljena na grudi i ne sisa efektivno ili da su podoji prekratki i/ili suviše retki (npr. na 3-4 sata ili više). Vrlo je važno da se majci prvih dana pokaže kako se beba pravilno stavlja na dojku i da ona nauči da doji po bebinoj želji (čak i ako je to na svaki sat ili čak češće).

Vrlo retke su mame (1 - 3% žena), koje zaista ne mogu da proizvedu dovoljno mleka za potpuno dojenje ili ne mogu da doje iz fizioloških razloga. To je zbog:
1. operacije dojki
2. ostatka posteljice u materici
3. Sheehanov sindrom, oštećenje hipofize
4. neprimerene hormonske kontracepcije
5. nerazvijenih mlečnih ćelija ili žlezda
6. hirurških operacija kada su prerezani mlečni kanali
7. druge, vrlo retke situacije.

Ako ne postoji nijedan od gore navedenih razloga, dva su osnovna i najčešća razloga za nedovoljnu količinu mleka :
1. beba se ne doji dovoljno dugo i dovoljno često, razmaci između podoja su predugi, beba sisa druge predmete za utehu (cucle, flašice)
2. beba ne dobija mleko iz dojki efektivno: zbog nepravilnog položaja na grudima ili je nepravilno prisisana na bradavicu, beba nije dovoljno blizu dojke (sisa samo bradavicu, umesto da bude bukvalno zarivena u dojku), zbog posebnih teškoća sa sisanjem (zarastao jezik, teškoće pri gutanju) ili su mamine dojke nabrekle zbog previše mleka (posebno za neke mame prvih dana posle porođaja) i beba ne može pravilno da zgrabi dojku.

Bebe se normalno doje 8 do 12x na dan dok se laktacija i mlečna zaliha stvarno dobro ne uspostave. Većina beba se u proseku doji oko 140 minuta u toku celog dana, u proseku od 10 do 30 minuta po jednom podoju.

Veličinu dojke uslovljava količina masnog tkiva i zato veličina nema baš nikakvog uticaja na količinu mleka koje nastaje u toku proizvodnje mleka. Često žene s jako velikim grudima imaju veće probleme pri dojenju nego žene koje imaju manje grudi.

Prvo majčino mleko se zove kolostrum, gusto je, tamno žute boje i ima ga u jako malim količinama, ali je zato vrlo kalorično i izuzetno važno za novorođenče. Uz dovoljno često stavljanje bebe na grudi kolostrum zadovoljava sve njene potrebe prvih 2 – 4 dana, dok ne počne da nastaje zrelo mleko. Često u prvim danima posle porođaja osećamo da nemamo (dovoljno) mleka jer neke bebe imaju potrebu da se češće doje. Uzrok za to moze biti nepravilno stavljanje i nepravilno sisanje tako da beba ne dobija mleko lako i previše se umara. Probavni sistem beba se postepeno navikava na veće količine mleka koje nastaje u maminim grudima. Posle nekoliko dana (2 – 5 dana posle porođaja) mleko postaje ređe i više ga je (osećaj napetih grudi i curenje mleka).

Nekim majkama mleko nikada ne curi, što ne znači da ga nemaju dovoljno. Ako vam neko predloži da prvih dana posle porođaja pumpom istisnete mleko da se uverite koliku količinu proizvodite savet slobodno prečujte jer istisnuto mleko nije siguran pokazatelj – beba uvek posisa više nego što može da se ispumpa. Količina ispumpanog mleka zavisi od više faktora: kvaliteta pumpe, pravilne upotrebe, vremena koje je proteklo od zadnjeg podoja, stresa koji doživljava novopečena mama,… Pored toga pumpa ne može tako dobro da isprazni grudi kao što to može da uradi beba koja pravilno sisa. Majka nikada ne može napumpati toliko mleka koliko ga beba može dobiti sisanjem.

Isto tako, besmisleno je određivati vreme koliko dugo beba treba da sisa. Najpre moramo da razlikujemo pojmove "biti na grudima" i "dojiti se". Beba se dobro i pravilno doji ako je pravilno stavljena i ako aktivno sisa. Pored toga, mišljenje da beba dobije 90% mleka iz prve dojke za prvih 5 - 10 minuta ne važi za sve. Bebe su vrlo različite i različito sisaju, pored toga je isticanje mleka kod majki različito. Neke bebe se najedu za 5 - 10 minuta na jednoj dojki, drugima je za to potreban ceo sat i moraju da se podoje na obe dojke. Prilagodite se bebi i dojite je kada i koliko dugo ona želi.

Takođe, vrlo često je sasvim pogrešno ubeđenje dojilja da kada grudi nisu više nabrekle ili pune, da im mleka nedostaje. Od druge nedelje pa sve negde do trećeg meseca starosti bebe uspostavlja se ravnoteža između ponude i potražnje (između nastanka mleka i bebinih zahteva za dojenje). Mama i beba se naviknu jedno na drugo i dojenje postane rutina. Tada mame primete da su njihove grudi postale mekše, otpuštanje mleka nije više tako intenzivno i prvo pomisle na to da je mleko počelo da nestaje. Neke mame nažalost baš iz tog razloga prestaju da doje jer su ubeđene da nemaju više mleka i počinju da koriste prilagođeno, adaptirano mleko. Kada se grudi prilagode ponudi i potražnji one omekšaju i postanu "pune" samo ako npr. beba prespava svoj sat za hranjenje ili preskoči neki obrok. Grudi, naime, nisu rezervoar za mleko (zato velike grudi nemaju više mleka nego male) već mleko u njima nastaje neprestano, čak i onda dok beba sisa.

Dojke
Vaše grudi su se promenile u trudnoći zbog vaše genetike, starosti i činjenice da li ste dojile ili ne. Samo dojenje ne utiče bitno na promenu dojki. U trudnoći se dojke povećaju, posle porođaja kada počne da se stvara veća količina mleka one još više rastu , ali se to ne može izbeći čak i ako ne dojimo. Priroda je ženama poklonila grudi za hranjenje bebe.

Razvoj dojki
Razvoj dojki počinje u pubertetu, kada grudi počnu da rastu, razvijaju se i dobijaju oblik. U pubertetu se pod uticajem hormona estrogena razviju mlečni kanali, s prvim ovulacijama i menstruacijama (hormon progesteron) počinje razvoj mlečnih žlezda. U toku trudnoće se grudi jako promene i razvoj mlečnih žlezda se završi. I žene koje nisu rađale imaju već izgrađene mlečne žlezde, i iz literature i prakse poznajemo čak primere, kada su majke dojile svoju usvojenu decu iako nisu nikada rodile. Mada je to dojenje veoma retko i isključivo dojenje, majke koje nisu rađale obično ne mogu da proizvedu dovoljno mleka za potrebe bebe. Dojke se zatim menjaju ceo život.

Dojka je sastavljena:
- iz tkiva žlezde koje stvara i transportuje mleko (mlečni grozdovi i kanali)
- vezivno tkivo koje podupire dojku
- krvnih žila i krvi koje hrane tkivo žlezde s materijama koje su potrebne za nastanak majčinog mleka
- limfe koja odstranjujeje otpatke
- nervi i nervni završeci uz bradavicu i areolu koji obezbeđuju osetljivost dojki na dodir i stimulišu nastajanje hormona koji aktiviraju refleks otpuštanja u toku proizvodnje mleka kada beba ritmično sisa.
- masno tkivo koje deluje kao zaštita od povreda

Građu dojke, dakle, ne čine mlečni sinusi i ona ne podseća na strukturu drveta već govorimo o cevastom tkivu žlezde i strukturi grozdova žlezda u kojima direktno nastaje mleko.

Povećanje dojki u toku trudnoće i dojenja pokazuje da mlečne žlezde postaju funkcionalne. Zbog toga se dojke u prvom mesecu posle porođaja mogu jako povećati upravo iz tog razloga.

Alveole (udubljenja) su grozdaste grupe žlezdanog tkiva u kojem se sintetizuje mleko iz krvi. Alveolne ćelije izlučuju mleko. Okružene su mrežom povezanih mioepitelnih (krvnih) ćelija koje pod uticajem hormona oksitocina prouzrokuju grčenje alveola u toku refleksa ceđenja. Tada mleko "pojuri" u duktule i mlečne kanale.

Duktule su cevčice koje se rastežu iz grozdova alveola. Nekada se mislilo da se svaka duktula prazni u sve veće kanale koji su se zvali mlečni kanali. Novija istraživanja su dokazala da manji kanali ne stvaraju strukturu drveta i postepeno prelaze u sve veće, već su veći mlečni kanali izvedeni direktno iz grozdova ćelija (Hartmann 2002).

Do nedavno se takođe mislilo da se mlečni kanali ispred bradavice rašire u mlečne sinuse, odmah ispod površine bradavice i da se mleko tamo skuplja. Stručnjaci su verovali da beba može efektivnije sisati dojku ako ustima obuhvati što veći deo bradavične areole i što više mlečnih sinusa.

Ultrazvučna ispitivanja dojki u toku laktacije (po ispitivanjima naučnog tima dr. Petra Hartmanna, Perth, Avstralia, 2002) su dokazala da ti rašireni mlečni sinusi uopšte ne postoje. Prečnik mlečnog kanala na izlazu iz mlečnog grozda je jednak prečniku kanala odmah ispred prelaza iz bradavice napolje, ispod areole. Jos uvek važi tvrdnja da beba efektivnije posisa više mleka ako je ustima prisisana daleko u dojku. Zašto do toga dolazi još nije detaljno ispitano.

Svaka mlečna žlezda oblikuje režanj, deo dojke, koji je sastavljen iz jedne veće, glavne grane grozdova mlečnih ćelija i mlečnog kanala, koji se završava na bradavičnoj rupici. Do nedavno smo verovali da je u dojki 15 do 25 rupica, ali zadnja ispitivanja su pokazala da većina žena u dojkama ima od 7 do 10 rupica (Kent, 2002).

Prethodne, sada već zastarele sheme građe dojke, urađene su na osnovu crteža iz 1840, kada se pokušalo ubrizgati vruć vosak u dojke laktirajućih trupala i rupice, kanali i mlečni grozdovi su izgledali slično kao cvet brokolija. Buket alveola se slio uredno u manje kanale, koji su se opet udružili u veće kanale, koji su se naduvali u mlečne sinuse odmah ispred bradavice i onda su se jako suzili i zavrsili bradavičnu rupicu. Današnje ultrazvučno ispitivanje, dojke opisuje kao neuređene režnjeve tkiva, sličnije korenu drveta i sa mnogo manjim, međusobno isprepletanim mlečnim kanalima.

Na površini bradavice je pet do deset rupica, gde su izvodi mlečnih kanala. Na površini bradavice i areole je glatko mišićno tkivo koje se stimulacijom grči i prouzrokuje da bradavice postanu još čvršće i ispupčenije. Bradavica je uvek spremna da se savršeno prilagodi bebinom nepcu, jeziku i desnima u toku dojenja. Funkcija tamnijeg dela areole oko bradavice je lakše ªciljanje´ centra dojke i bradavice, jer beba odmah posle porođaja slabije vidi.

Na areoli su takodje Montgomerijeve žlezde, male lojnice, koje proizvode masni premaz i popravljaju vrednost pH kože u tom delu, što sprečava rast bakterija na tom području (Williams 1992). U toku trudnoće se Montgomerijeve žlezde povećaju i liče na mitisere.

Umivanje bradavica sapunom je potpuno nepotrebno, ako je koža na tom delu potpuno zdrava. Upotreba sapuna ili trljanje bradavica (za učvršćenje u toku trudnoće) je pogrešna, jer se time odstranjuje zaštitni sloj, koji na koži naprave Montgomerijeve žlezde. Za održavanje osnovne higijene je dovoljno jednom dnevno tuširanje ili umivanje toplom vodom.

UTICAJ HORMONA

ESTROGEN
Povišen nivo estrogena u trudnoći dovodi do rasta sistema mlečnih žlezda i kanala. Odmah posle porođaja nivo estrogena padne i ostane jako nizak u prvim mesecima dojenja.

PROGESTERON
Povišenje progesterona u toku trudnoće dovodi do rasta mlečnih ćelija i prsnih režnjeva. Zajedno sa estrogenom nivo progesterona posle porođaja jako padne i time nastupi početak laktacije.

LAKTOGEN IZ LJUDSKE PLACENTE
Laktogen je hormon koji izlučuje placenta (posteljica u materici) u velikim količinama u toku trudnoće. Izlučivanje tog hormona počinje na početku drugog meseca i bitno je za rast i razvoj dojki, bradavica i povećanje i potamnjenje areole pre porođaja.

PROLAKTIN
U toku trudnoće se nivo prolaktina takođe poveća. Zajedno s drugim hormonima učestvuje pri ubrzanju rasta mlečnih ćelija (Rilemma 1994). Stepen količine prolaktina u krvi povećava se sisanjem bebe i najviši je otprilike 45 minuta posle dojenja. Posle tri sata on se vraća na nivo u krvi koji je postojao pre dojenja.Kada beba sisa mlečne ćelije (alveole) počinju da proizvode mleko i tada se oslobadja hormon prolaktin. Ispitivanja su pokazala da je nivo prolaktina u krvi najviši u toku veće proizvodnje mleka i da su najveće vrednosti prolaktina v vremenu između 2. i 6. noću, posle čestog dojenja, kada je, obično, mleko iz dojke najbolje izdojeno. I obrnuto – nivo prolaktina u krvi je najniži, kada je dojka još uvek puna mleka.

Prolaktin zovemo i ªmaterinski´ hormon. Zajedno s oksitocinom on prouzrokuje veoma snažna osećanja i potrebu majke da je s bebom i da ugađa svakoj njenoj potrebi.

OKSITOCIN
Oksitocin grči glatke mišiće materice u toku porođaja, posle porođaja i u toku orgazma. Posle porođaja oksitocin grči glatke mišiće povezanih mrežnih ćelija oko alveola (mlečnih ćelija) i time istiska novonastalo mleko u sistem mlečnih kanala. Oksitocin je veoma važan za refleks otpuštanja.

KAKO DAKLE NASTAJE MAJČINO MLEKO?

Mleko nastaje u mlečnim žlezdama. Iz mlečnih žlezda ono se izlučuje u mlečne kanale. Kada beba sisa bradavičnu areolu mleko se oslobađa kroz rupice na bradavici.

Za nastanak mleka su potrebna dva hormona - prolaktin i oksitocin. Na početku podoja se oslobodi prvo tzv. prednje mleko, koje se nakupilo u mlečnim kanalima i mlečnim grozdovima. Kada se oslobađa hormon oksitocin, dolazi do tzv. refleksa otpuštanja, koji prouzrokuje da se mleko istisne direktno iz mlečnih ćelija ili alveola. U njima mleko nastaje neprestano – direktno iz krvi! Ili jednostavnije: dojke nisu rezervoari za mleko u koje bi mleko moralo da nadođe. Mleko, koje osećamo u dojkama je prednje mleko, koje se nakupilo u mlečnim kanalima. Kada dođe do refleksa otpuštanja počinje da se oslobađa zadnje mleko, koje nastaje neprestano. Upravo zbog toga saveti tipa: "između podoja mora da prođe najmanje tri sata da se mleko u dojkama nakupi" nemaju smisla.

Naucna ispitivanja (Peter Hartmann, Australia, 1990) među dojiljama su dokazala da je brzina punjenja mlečnih ćelija zavisna od ispražnjenosti dojke. Ta pojava se stručno naziva "autocrine" ili "lokalni nadzor". Ako se mlečna ćelija (alveola) ne isprazni potpuno, novonastalo mleko se pomeša s preostalim mlekom u ćeliji. Kada je mlečni kanal pun, oslobađaju se materije (enzimi, masne kiseline i drugi elementi) koje ćelijama šalju signal koji usporava stvaranje mleka. Što je dojka praznija, brže će se napuniti.

Kod majki kod kojih je je laktacija već dobro uspostavljena, u proseku nastaje 11 do 58 ml mleka na sat po jednoj dojci. Ispražnjene dojke stvaraju mleko brže nego pune. Ako se mleko iz dojki prazni redovno i neprestano - stvaranje mleka je potpuno.

Hartmannova ispitivanja su pokazala, da mlečne zalihe veoma zavise od potreba bebe. One veoma retko potroše baš svo mleko, koje im je ponuđeno. Prosečno, u toku jednog dana, bebe isprazne samo 74% razpoloživog mleka. Dečije sisanje na taj način stalno kontroliše stvaranje mleka u kraćim vremenskim intervalima (24 sata).

Tu pojavu nazivamo " koncept 80:20" gde 80% predstavlja običnu bebinu potrošnju svakoga dana a 20% mleka je ostatak mleka koje ostane u dojkama. Ako beba isprazni vise od 80%, zaliha mleka se POVEĆAVA da bi se održala razmera. Ako je ispražnjeno manje od 80% mleka, proizvodnja se SMANJI. Taj koncept je vrlo pojednostavljeno objašnjenje jako složenog procesa. Bitno je činjenica da se zaliha mleka ne može smanjiti iznenada ("preko noći"), već je taj proces jako spor i postepen.

Ispitivanja su takođe dokazala da količina i vrsta ishrane kao i količina unesene tečnosti vrlo malo utiču na proces proizvodnje mleka. Ako mati doji pravilno i često, ona i proizvodi dovoljno mleka. Ako nema čestog pražnjenja mleka, ni hrana ni piće ne mogu da pomognu.

Zaključak:

Prilagodite se svojoj bebi i posmatrajte je. Ako stvarno imate osećaj da nemate dovoljno mleka, bebu stavljajte da sisa pravilno i često. Za povećanje zaliha mleka možete da koristite i različite tehnike istiskanja mleka (ručno ili s pumpom). Najbolji recept za uvećanje zaliha mleka je često i pravilno dojenje. Ako beba slabo ili premalo sisa, mleko u dojkama ostaje, mlečna zaliha se smanjuje i beba je gladna. Zapamtite: ZAKON PONUDE I POTRAŽNJE!

A kako će mama najbolje i najjednostavnije znati da beba dobija dovoljno mleka?
- treba da broji mokre pelene (najmanje pet)
- treba da broji pokakane pelene (prvih nedelja najmanje dve , posle šeste nedelje može i na nekoliko dana, ali onda jaaaakooo mnoooogoo)
- beba dobija na težini prva tri meseca NAJMANJE 450 g na mesec. Znači, najmanje 110g-115g nedeljno. Pridobijena težina se računa od NAJNIŽE težine, ne od porođajne. Od trećeg do šestog meseca najmanje 80g nedeljno i od šestog meseca pa nadalje najmanje 50g nedeljno.
- beba se često i pravilno doji
- ona treba da izgleda zdravo, ima zategnutu kožu, zdravu boju, raste u dužinu i povećava joj se obim glavice
- beba je živahna i aktivna.